Årsaker

Introduksjon

I Norge påvises det omtrent 50-60.000 svangerskap per år. Omtrent 1 % av alle prøvende par opplever tre ufrivillige aborter på rad, det vil si at hvert år opplever 500-600 norske kvinner å få tilstanden habituell abort.

Det er antatt at enkelte miljømessige årsaker har sammenheng med ufrivillige aborter, for eksempel røyking og inntak av alkohol og store mengder koffeinholdige drikker. I tillegg er det antatt at faktorer som høy alder (over 35 år), undervekt (body mass index under 18,5) og kvinner med ekstrem overvekt øker risikoen for ufrivillige aborter.

Det er videre påvist en rekke ulike årsaker som fører til ufrivillige aborter. Den hyppigste årsaken til førstetrimester-aborter er genetiske defekter i form av kromosom-avvik. Faktisk skyldes over halvparten av alle tidlige aborter kromosom-avvik. De fleste genetiske defektene er trisomier, som lik andre mutasjoner i arvematerialet enten fører til ufrivillig abort eller gir distinkte og alvorlige medfødte misdannelser. Trisomi 16 er den mest vanlige trisomi hos mennesker, og oppstår i mer en 1 % av alle graviditeter. Denne tilstanden er uforenelig med liv, og fører vanligvis til abort i første trimester. Andre årsaker, som for eksempel antifosfolipid syndrom (APS) og livmorhalssvikt, forekommer nesten utelukkende i andre eller tredje trimester.

Det er altså klart at halvparten av de ufrivillige abortene skyldes kromosomavvik hvor svangerskapene er dømt til å mislykkes. Hva med den resterende halvparten av svangerskapene – hvorfor ender de med ufrivillig abort, og er de svangerskapene også dømt til å mislykkes?

Genetiske årsaker

Genetiske årsaker påvises i omtrent 3-5 % av utrednings-tilfellene for habituell abort.

Genetiske defekter hos fosteret påvises i over halvparten av alle ufrivillige aborttilfeller. Årsaker som kan påvises som årsaker til gjentatte ufrivillige aborter er defekter i arvestoffet i  kvinnens eggceller eller mannens sædceller.

Mange egg- eller sædceller mangler eller har for mange kromosomer. Slike feil gir altså for få eller for mange utgaver av genene på kromosomet, og dette gir som hovedregel forstyrrelse av fosterutviklingen. Opptil 50 % av alle befruktede egg – derav altså mange med kromosomfeil – dør, de fleste før de fester seg i livmorslimhinnen. Man regner med at for kjente misdannelser som for eksempel Downs syndrom elimineres opptil 90 % av fosteranleggene underveis i svangerskapet.

I tillegg til tallmessige kromosomfeil er det også forandringer i strukturen på enkelte kromosomer. Biter kan være satt inn (insersjoner), fordoblet (duplikasjoner), mangle (delesjoner) eller ha byttet plass (translokasjoner). Alvorlighetsgraden varierer med hvor store slike biter er, hva de består av, og hvor de er plassert.

Dersom en kvinne eller mann har såkalt translokasjonsbærertilstand, kan dette være årsak til parets gjentatte ufrivillige aborter. En translokasjon er en from for kromosomfeil – en omstokking i den normale rekkefølgen hos arvestoffet på kromosomene. Det er mulig å være bærer av en kromosomtranslokasjon uten å ha tegn til sykdom, men det kommer gjerne til uttrykk ved forsøk på reproduksjon, for eksempel i form av nedsatt fertilitet og gjentatte aborter som resultat av misdannelses-syndromer hos fosteret. Translokasjoner kan opptre i form av genmutasjoner som fører til blodkoaguleringsproblemer, såkalte trombofilier. Eksempler på slike trombofilier er Faktor V Leiden, protrombin genmutasjon, og Protein S eller C mangel.

Kartlegging av genetiske årsaker (karyotyping)

Karyotyping er en test som benyttes til å kartlegge kromosomene i celler. Testen kan identifisere genetiske problemer som kan være årsaken til ulike tilstander og sykdommer, for eksempel habituell abort. Testen teller antall kromosomer, samt kartlegger strukturelle endringer i kromosomene. Normale celler inneholder til sammen 46 kromosomer: 44 såkalte autosomer, samt 2 kjønnskromosomer. Etter uttak og dyrking av vevsprøven kan man ut fra mikroskopisk undersøkelse kartlegge celleprøvens størrelse, form og antall kromosomer. Ved å fotografere prøven kan man videre karyotype den og vurdere kromosomenes strukturelle form. Karyotyping kan utføres på mange ulike vevstyper, for eksempel blod ved utredning for habituell abort, eller fostervann og morkake i et pågående svangerskap.

Faktor V Leiden (APC-resistens)

Faktor V Leiden (APC-resistens) genmutasjonen er antatt å ramme omtrent 6 % av den vestlige kvinnelige befolkningen. Tilstanden kan føre til blodpropper i kroppens vener. Faktor V Leiden er vanligvis en latent tilstand, ved at man er bærer av genet, men at man ikke har symptomer. Det antas at svangerskap kan aktivere forandringer i mutasjonen, slik at blodpropper plutselig inntreffer enten i den vordende mors vener, eller i fosterets morkake eller vener. Gravide kvinner som er bærere av genet kan ha normale svangerskap, men de kan også oppleve gjentatte ufrivillige aborter. Faktor V Leiden er en arvelig tilstand, og i mange tilfeller viser det seg at nære familiemedlemmer (for eksempel mor eller søster) har erfart flere ufrivillige aborter, gjerne sent i svangerskapene.

Gravide pasienter med Faktor V Leiden blir vanligvis tilbudt medikamenter som motvirker koagulering av blod (dannelse av blodpropper). Medisineringen vil avhenge av tidligere svangerskaps-historikk og -komplikasjoner, samt blodpropp-historikk. Medikamentene gis oftest som acetylsalisylsyre (for eksempel i form av Albyl-E), lavmolekylært heparin (for eksempel i form av Fragmin eller Klexane), eller en kombinasjon av disse medikamentene. Acetylsalisylsyre inntas oftest i form av tabletter, mens heparin inntas i form av injeksjoner. Behandlingen med heparin starter vanligvis etter svangerskapsuke 12.

I 14 ulike studier er Faktor V Leiden knyttet til økt forekomst av gjentatte ufrivillige aborter. Bærere av dette genet har dobbelt så stor sjanse for første-trimester tap som ikke-bærere, og har nesten åtte ganger så stor sannsynlighet for abort i andre eller tredje trimester. Daglige doser med heparin og lavdose acetylsalisylsyre er antatt å redusere risikoen for ufrivillig abort fra 56 til 30 %. En studie viser at 60 % av kvinner som får blodpropp i svangerskapet er bærere av Faktor V Leiden mutasjonsgenet.

Bærere av Faktor V Leiden genet har også utenom svangerskapene en generelt høyere risiko for blodpropp enn den øvrige befolkningen, særlig er det antatt at kvinner som bruker p-piller er i faresonen. Ulike studier viser at kvinner med denne genmutasjonen har 10-30 ganger høyere risiko for å utvikle blodpropp enn den øvrige befolkningen som bruker p-piller.

Dersom du har blitt diagnostisert med tilstanden Faktor V Leiden, anbefales boken “To Full Term – A Mother’s Triumph Over Miscarriage”. Forfatteren Darci Klein beskriver hvordan hun beseiret denne tilstanden i sitt siste svangerskap, etter å ha opplevd ufrivillige aborter i de tre tidligere svangerskapene. Boken kan kjøpes her.

Protrombin genmutasjon

En mutasjon i genet for protrombin (koagulasjonsfaktor II) er vist å være en mild risikofaktor for venøs blodpropp, med anslagsvis 2–3 gangers risikoøkning. Denne genmutasjonen er antatt å ramme omtrent 1 % av den norske befolkningen.

Mutasjonen i genet for protrombin ble første gang påvist i 1996. Siden den gang er det vist at de familiære trombofiliene, som Faktor V Leiden og protrombin genmutasjon, er forbundet med økt risiko for habituell abort eller fosterdød i livmoren (2. eller 3. trimester). Eksistens av protrombin genmutasjon er derfor en av årsakene som kartlegges ved utredning for habituell abort.

Antitrombin-, Protein S- og Protein C-mangel

Pasienter med familiær mangel på de naturlige hemmerne av blodkoagulasjon (antitrombin, protein C og protein S), gir økt risiko for blodpropper i kroppens vener. Studier har vist at familiær trombofili er assosiert med høyere forekomst av gjentatte ufrivillige aborter og fosterdød i livmoren (2. og 3. trimester). Årsaken antas å ha sammenheng med blodkoagulerings-komplikasjoner i morkakekretsløpet.

  1. Antitrombin (AT) mangel forekommer sjelden, bare omtrent 1/5000 har denne genmutasjonen. AT mangel er en sterk risikofaktor for venøse blodpropper, og gravide kvinner med AT mangel har spesielt høy risiko for koagulasjons-komplikasjoner. Gravide kvinner med familiær AT mangel behandles med lavmolekylært heparin (for eksempel i form av Fragmin eller Klexane) gjennom hele svangerskapet, selv om kvinnene ikke har hatt blodpropp tidligere.
  2. Protein C (PC) mangel forekommer hos 1/350 av befolkningen. Pasienter med denne familiære trombofili-formen har moderat høy risiko for venøs blodpropp.
  3. Protein S (PS) mangel forekommer hos omtrent 1/300 av befolkningen. Pasienter med denne familiære trombofili-formen har moderat høy risiko for venøs blodpropp. I tillegg til den arvelige formen for PS mangel, reduseres PS nivået når man er gravid eller for eksempel dersom bruker p-piller.

Immunologiske årsaker

Immunologiske årsaker påvises i omtrent 5-15 % av utrednings-tilfellene for habituell abort.

Auto-immune årsaker

Antifosfolipid-syndrom (APS) er en immun lidelse som kan forårsake blodpropp i kroppens vener og arterier. Svangerskaps-komplikasjoner knyttet til denne lidelsen er blant annet gjentatte ufrivillige aborter og for tidlig fødsel. Det er to hovedtyper av APS: (1) Primær APS, der tilstanden utvikles i isolasjon og ikke er tilknyttet noen annen sykdom. (2) Sekundær APS, der tilstanden utvikles sammen med en annen auto-immun lidelse, for eksempel lupus. Kvinner som har blitt diagnostisert med APS blir anbefalt å planlegge svangerskap i samråd med lege. Gravide pasienter med APS blir vanligvis tilbudt medikamenter som motvirker koagulering av blod (dannelse av blodpropper). Medisineringen vil avhenge av tidligere svangerskaps-historikk og -komplikasjoner, samt blodpropp-historikk. Medikamentene gis oftest som acetylsalisylsyre (for eksempel i form av Albyl-E), lavmolekylært heparin (for eksempel i form av Fragmin eller Klexane), eller en kombinasjon av disse medikamentene. Acetylsalisylsyre inntas oftest i form av tabletter, mens heparin inntas i form av injeksjoner.

Allo-immune årsaker

Neonatal Alloimmun Trombocytopeni (NAIT) er en immun lidelse som gjør at mors immunforsvar reagerer på fosteret i magen og oppfatter babyens blod som fremmed. Fenomenet innebærer at mors immunsystem danner antistoffer som forårsaker blodplatemangel hos fosteret. I verste fall kan blodplatemangelen føre til hjerneblødning, alvorlig hjerneskade eller død som følge av dette. Ved å ta blodprøver underveis i svangerskapet kan man identifisere om det vil kunne dannes eller har blitt dannet antistoff mot fosterets blodplater. Man kan dermed ta forhåndsregler for å forhindre blødning og eventuell fosterdød.

Anatomiske årsaker

Anatomiske årsaker påvises i omtrent 5-25 % av utrednings-tilfellene for habituell abort.

Defekter av anatomisk art kan forårsake gjentatte ufrivillige aborter og for tidlig fødsel, men mange kvinner med slike defekter har ukompliserte svangerskap. Anatomiske defekter er antatt å finnes hos omtrent 3 % av alle kvinner, med en kraftig prosentvis vekst blant kvinner med gjentatte ufrivillige aborter.

 Misdannelser i livmoren

  • Todelt livmor. Livmoren består vanligvis av ett hulrom, og har form som en slags flattrykt pære. I sjeldne tilfeller dannes livmoren av to deler som utvikles i hver sin side av bukhulen. De to delene kan ha en sammensmelting som er mer eller mindre fullstendig; de kan være helt todelt uten forbindelse (uterus didelphys) eller de kan være todelt med kontakt (uterus bicornus).
  • Skillevegg i livmoren. Den hyppigste formen for misdannelser i livmoren er å ha en såkalt skillevegg i livmoren (uterine septum). Dersom et befruktet egg fester seg på en skillevegg i livmoren medfører dette dårlig feste og blodforsyning for fosteranlegget. Et svangerskap som har feste i en skillevegg innebærer relativt stor risiko for abort.
  • Sammenvoksninger i livmoren. I enkelte tilfeller finnes sammenvoksninger i livmoren, det vil si at  deler av livmorveggen har vokst sammen, på lik linje med arr. Det vil i slike tilfeller ikke være rom for fosteranlegget til å utvikle seg og vokse. Sammenvoksninger i livmoren kombinert med forstyrrelser i menstruasjonssyklusen er symptomer på tilstanden Ashermans syndrom. Denne tilstanden er som regel forårsaket av tidligere kirurgiske inngrep i området, men også infeksjoner kan være årsaken.
  • Bakoverbøyd livmor. Hos noen kvinner er livmoren kraftig bakoverbøyd og festet slik at omtrent tre måneder ut i svangerskapet, når livmoren skal komme opp i bukhulen og gjøre rom til det voksende fosteranlegget, så klarer den det ikke.
  • Muskelknuter i livmoren. Muskelknuter (myomer) er godartede svulster som utgår fra den glatte muskulaturen i livmoren (uterus). De vokser vanligvis svært langsomt, og det forekommer ofte flere myomer i samme livmor. Mindre myomer gir som regel ingen symptomer. Med økende størrelse av myomene øker sjansen for at de kan medføre plager. Tilstanden er uten symptomer hos omtrent halvparten av dem som har myomer. Symptomer som ofte tilskrives myomer, er kraftige menstruasjonsblødninger og menstruasjonssmerter. Sjeldnere plager er bekkensmerter og trykkfornemmelser. Myomer har en tendens til å øke i størrelse under svangerskap. Hos gravide kan myomer fremkalle ufrivillig abort, seteleie, for tidlige rier, smerter, vanskelig fødsel og blødninger etter fødselen. Diagnosen kan som regel stilles på grunnlag av en vanlig gynekologisk undersøkelse. Blodprøver og celleprøver fra livmorhalsen og eventuelt fra innsiden av livmorhulen kan være aktuelt. Ved ultralyd-undersøkelse får man sikker diagnose. Dersom det antas at dine aborter kan skyldes muskelknuter i livmoren, kan operasjon være riktig behandling. Kirurgen kan da fjerne myomene. Antall og størrelse av myomene avgjør i stor grad hvilken kirurgisk metode som benyttes.
  • Polypper i livmoren (uterine polypper). Polypper i livmoren kjennetegnes ved økt vekst av celler på den indre veggen av livmoren. Tilstedeværelse av polypper i livmoren øker risikoen for ufrivillig abort. Størrelsen på polyppene kan variere fra noen millimeter i diameter til flere centimeter. Man kan ha én eller flere polypper. Polypper i livmoren gir vanligvis få symptomer, og kan derfor være vanskelig å oppdage. Kjennetegn på livmorpolypper er for eksempel uregelmessig menstruasjon. Risikoen for å få polypper i livmoren øker dersom kvinnen er overvektig, har høyt blodtrykk, er i medikamentell behandling for brystkreft, tidligere har hatt polypper eller har annen vaginal infeksjon. Dersom legen mistenker at du har uterine polypper, vil det utføres en rekke tester for å kontrollere sykdomsprosessen. Testene består vanligvis av: (1) Transvaginal ultralyd – En ultralydenhet vil bli satt inn i skjeden, og denne vil sende ut lydbølger for å skape et bilde av livmoren. De fleste livmorpolypper kan visualiseres ved hjelp av denne metoden. (2) Hysteroskopi – Dette er en form for behandling hvor et tynt teleskop vil bli satt inn gjennom skjeden og livmorhalsen, og deretter inn i livmoren. Dette vil gi en fullstendig undersøkelse av livmoren, og legen vil kunne fjerne polypper dersom disse blir oppdaget. (3) Utskrapning. I likhet med hysteroskopi er dette en form for behandling der legen vil sette inn et instrument, og skrape veggene i livmoren. Eventuelle polypper vil bli fjernet, og en prøve vil også bli samlet inn for videre testing i laboratorium. I sjeldne tilfeller viser laboratorietestene ondartede celler i polyppene.

Andre anatomiske årsaker

Svakheter i livmorhalsen (påvises i omtrent 1-2 % av tilfellene med habituell abort). Denne anatomiske defekten kan føre til at livmorhalsen åpner seg for tidlig i et svangerskap, slik at abort eller for tidlig fødsel inntreffer. Cerclage er et bånd som sys rundt livmorhalsen for å hindre at den åpner seg. Nytten av cerclage er omdiskutert, og først etter nøye vurdering tilbys denne behandlingen. Det anbefales at cerclage bare brukes hos et fåtall kvinner med spesielle indikasjoner. Cerclage anlegges i et forsøk på å forhindre for tidlig fødsel. Sikker gevinst synes å foreligge hos kvinner som tidligere har senabortert eller født for tidlig flere ganger, der årsaken antas å være cervixinsuffisiens (det vil si at livmorhalsen åpnet seg uten smertefulle rier og uten påvist infeksjon). Underveis i svangerskapet kontrolleres livmorhalslengden med innvendig ultralyd. Hyppigheten av kontrollene vurderes av legen. Cerclagen fjernes rundt uke 36, eventuelt før dersom komplikasjoner oppstår. Deretter avventes naturlig fødselsstart.

Dersom du har blitt diagnostisert med tilstanden svakheter i livmorhalsen (cervixinsuffisiens), anbefales boken “To Full Term – A Mother’s Triumph Over Miscarriage”. Forfatteren Darci Klein beskriver hvordan hun beseiret denne tilstanden i sitt siste svangerskap, etter å ha opplevd ufrivillige aborter i de tre tidligere svangerskapene. Boken kan kjøpes her.

Hormonelle årsaker

Det finnes en rekke hormonelle (endokrine) årsaker som antas å forårsake gjentatte ufrivillige aborter.

Diabetes (type 1, type 2 og svangerskapsdiabetes)

Diabetes mellitus (sukkersyke) er en kronisk stoffskiftesykdom med høyt blodsukker og andre forstyrrelser i stoffskiftet som skyldes mangel på insulin. I tillegg til de to kroniske diabetestypene, type 1 og type 2, kan det under graviditeten oppstå forbigående sukkersyke som forsvinner etter fødselen (gestationel diabetes). Omtrent 2 % av den norske befolkningen har kronisk diabetes, mens omtrent 1% av gravide har sykdommen. Omtrent 5 % av gravide utvikler svangerskapsdiabetes. Svangerskapsdiabetes oppstår oftest hos kvinner som fra før har et blodsukker i øvre grenseområde. Andre faktorer som øker risikoen for utvikling av svangerskapsdiabetes er alder over 38 år, forekomst av type 1- eller type 2-diabetes hos foreldre eller søsken, overvekt eller tidligere erfaring med svangerskapsdiabetes.

Pasienter med diabetes har økt risiko for spontanabort i første del av svangerskapet. Senere i svangerskapet øker risikoen for svangerskapsforgiftning og for tidlig fødsel. Gravide som fører en streng kontroll av blodsukkeret, reduserer risikoen for disse faktorene betraktelig. Det kan være vanskelig å regulere blodsukkeret riktig i svangerskapet, på grunn av svangerskapshormoner, kvalme og oppkast, eller fordi insulinbehovet endrer seg i løpet av svangerskapet. I første trimester er det vanlig at behovet for insulin reduseres, i andre tredjedel av svangerskapet er behovet for insulin ofte stabilt eller lett økende, mens det i tredje tredjedel har en tendens til å øke kraftig.

Lutealfasedefekt

Lutealfasen er tiden det tar fra eggløsning til menstruasjon. Selve eggløsningsdagen og den første menstruasjonsdagen skal ikke regnes med i lutealfasen. Vanlig lengde på lutealfasen er 12-16 dager, gjennomsnittlig 14 dager, men alt fra 10-18 dager regnes som normal lengde.

Lengden på lutealfasen bestemmes av levetiden til det gule legemet. Etter eggløsning blir follikkelen (eggposen) som egget har sprukket ut av, igjen på eggstokken og blir forandret til det gule legemet, som produserer progesteron. I en normal syklus vil det gule legemet produsere progesteron i omtrent 12 dager.

En lang nok lutealfase er viktig fordi egget skal rekke å feste seg og varsle kroppen før menstruasjonen settes i gang. Når egget fester seg utskiller det hCG, som stimulerer det gule legemet til å fortsette å leve videre utover sin normale levetid og produsere enda mer progesteron, som opprettholder svangerskapet.

Progesteronproduksjonen trappes gradvis ned og stopper de siste dagene før mensen. Hos kvinner med korte lutealfaser stoppes dermed progesteronproduksjonen i den mest kritiske tiden når egget er i ferd med å feste og etablere seg. Det gule legemet lever altså for kort tid til å kunne varsle kroppen i tide.

Lutealfaser under 10 dager kalles gjerne for lutealfasedefekt. En slik defekt kan ha tre årsaker:

  • I tilfeller med dårlig folikkelutvikling produserer ikke kroppen nok follikkelstimulerende hormon (FSH) eller eggstokkene reagerer ikke tilstrekkelig på FSH, noe som fører til utilstrekkelig follikkelutvikling. Siden follikkelen etter eggløsning blir til det gule legemet, vil dårlig follikkelutvikling resultere i dårlig kvalitet på det gule legemet. Dette vil i sin tur føre til for lite progesteron, og livmorslimhinnen vil da ikke få nok stimulering til å bli optimal for egget som skal feste seg, og til slutt vil progesteronnivået reduseres for tidlig og dermed kommer også menstruasjonen tidligere enn den skulle, og tar med seg egget ut.
  • Av ukjente årsaker lever ikke det gule legemet lenge nok hos enkelte kvinner, til tross for at follikkelutviklingen var normal. I slike tilfeller vil progesteronnivået være normalt midt i lutealfasen, men deretter skrumper det gule legemet inn og dør, progesteronproduksjonen reduseres for tidlig, og dermed kommer også menstruasjonen tidligere.
  • I tilfeller hvor livmorslimhinnen ikke reagerer normalt på progesteronet, blir ikke livmorslimhinnen optimalisert innen egget forsøker å feste seg.

Stoffskiftesykdommer

Sykdommer som er relatert til skjoldbruskkjertelen kalles ofte for stoffskiftesykdommer. Man har enten for lavt eller for høyt stoffskifte. Årsaksforholdene til stoffskiftesykdommer kjennes ikke i detalj, men det antas at det inngår både arvelige og miljømessige faktorer. Sykdommene er derfor til en viss grad arvelige og mellom fem til ti ganger hyppigere hos kvinner enn hos menn. Kvinner med stoffskiftesykdom har ofte menstruasjonsforstyrrelser, og gravide har økt risiko for svangerskapskomplikasjoner, for eksempel for tidlig morkakeløsning og for tidlig fødsel.

Oppsummering

Dersom man har opplevd flere ufrivillige aborter, er det viktig å huske på at ikke alle abortene nødvendigvis har samme årsak. Hvis man for eksempel ved utredning for habituell abort har fått påvist arvelige defekter med tanke på blodkoagulering, og man blir behandlet for dette i et påfølgende svangerskap, som likevel ender med abort, er det ikke grunn til å miste motet. Behandlingen for tilstanden kan ha vært helt riktig, men fosteret i det siste forsøket kan ha hatt en tileggsdiagnose som var dømt til å ende med abort. Ved å forsøke den samme behandlingsmetoden i et nytt svangerskap kan utfallet bli vellykket.

Mer informasjon

For å se en prosentvis statistisk sannsynlighet for å lykkes i neste svangerskapsforsøk basert på tidligere svangerskapshistorikk, se innlegget Kommer jeg noensinne til å få barn?

1 Comment

Trackbacks

  1. Habituell Abort

Leave Your Comment

Your email will not be published or shared. Required fields are marked *

*

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>